Cobertura de geriátricos y hogares: cómo lograr que la obra social o prepaga los cubra

Cobertura de geriátricos y hogares: cómo actuar y por qué contar con asesoramiento legal especializado

«Me da culpa internar a mi mamá en un geriátrico.» Es una de las frases que más escucho en el estudio, y casi siempre llega junto con otra preocupación: cómo pagar un hogar cuyo valor mensual supera, en muchos casos, lo que la familia puede afrontar.

Lo que muchas veces no se sabe es que, cuando la persona tiene una discapacidad acreditada, la Ley 24.901 obliga a las obras sociales y a las empresas de medicina prepaga a cubrir la internación en hogares.

A su vez, la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, con jerarquía constitucional en nuestro país, reconoce el derecho a recibir cuidados de largo plazo con dignidad. Un geriátrico no es un lujo ni una «prestación social».

¿Qué hacer si te niegan la cobertura del geriátrico?

Lo primero que tenés que saber es que tenés derechos. Desde Estudio Fainberg te acompañamos en cada paso:

• Analizamos tu caso y la documentación médica, y te explicamos claramente tus opciones.
• Te orientamos con el Certificado Único de Discapacidad (CUD) y la indicación médica que fundamenta la necesidad del hogar.
• Intimamos a la obra social o prepaga y, cuando es conveniente, proponemos una mediación en salud.
• Promovemos la acción de amparo con pedido de medida cautelar para lograr la cobertura, en muchos casos al 100%.
• Reclamamos que se respete el hogar donde la persona ya está adaptada, aunque esté fuera de cartilla, y el reintegro de lo pagado cuando corresponde.

¿Por qué es clave tener representación legal?

Las entidades suelen responder que el geriátrico no está en el Programa Médico Obligatorio, que solo cubren hogares de su cartilla o que reconocen un monto fijo muy por debajo del valor real. Sin embargo, la ley protege a las personas mayores con discapacidad, y existen numerosos precedentes que ordenan la cobertura del hogar.

En un caso reciente logramos una medida cautelar que ordenó la cobertura total del hogar de una clienta: para su familia, significó no tener que desembolsar cerca de cuatro millones de pesos por mes.

Obviamente, una cautelar no es ganar el juicio: el amparo es una herramienta viva que hay que sostener en cada etapa hasta la sentencia.

Qué pasa después de la medida cautelar

Esa resolución permitió que nuestra clienta, una persona mayor con discapacidad, pudiera seguir en su «hogar» y mantener una calidad de vida digna.

Parte de mi trabajo es explicarles a mis clientes que el proceso judicial recién se inicia. Hay que atravesar cada una de las etapas hasta lograr una sentencia:

• el traslado de la acción a la obra social o prepaga;
• la contestación;
• las apelaciones;
• la prueba.

Celebrar una cautelar sin impulsar lo necesario para llegar a esa sentencia puede poner en peligro la propia medida y todo lo obtenido hasta el momento. Ganar una batalla no es ganar la guerra.

Sin embargo, la alegría y el alivio que sienten las familias cuando ven que el sistema funciona y sus pedidos encuentran el abrigo de la justicia son enormes.

La otra longevidad

A diario leo publicaciones de longevidad saludable: personas mayores que entrenan, que emprenden un nuevo proyecto o que se reciben en la universidad. En mi trabajo cotidiano me encuentro con otras realidades.

Llegan personas que atraviesan la mediana edad, agotadas por la carga económica, mental y logística de cuidar a padres que no llegaron a una longevidad saludable.

Ven cómo sus padres se enferman, necesitan atención permanente por su discapacidad, se aíslan sin querer, sufren caídas frecuentes o atraviesan enfermedades largas o que afectan su memoria. A veces el paso del tiempo no es tan inspirador.

Es importante que esta longevidad no quede invisibilizada, para que también pueda atravesarse con dignidad.

Lo que reconoce la Convención

La Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, aprobada en la Argentina por la Ley 27.360 y con jerarquía constitucional desde la Ley 27.700, reconoce a la persona mayor como titular de derechos:

• a no ser discriminada por su edad;
• a su independencia y autonomía;
• a decidir sobre su salud mediante un consentimiento libre e informado;
• a vivir con dignidad en la vejez hasta el fin de sus días, con acceso no discriminatorio a cuidados integrales que eviten el aislamiento;
• a un sistema integral de cuidados que le permita, si así lo decide, permanecer en su hogar;
• a la salud física y mental, sin ningún tipo de discriminación, y a acceder a la justicia.

Preguntas para hacerse antes de decidir

Es importante conversar con nuestro familiar, si es posible, y con el equipo tratante sobre los cuidados que va a querer (y necesitar), y cómo se van a sostener en todos los planos. Y analizar las alternativas de cobertura:

• ¿Hay certificado de discapacidad?
• ¿Cuáles son las prestaciones que se necesitan?
• ¿Es viable una mediación?
• ¿Tiene sentido promover un amparo?
• ¿Quiero asumir el costo económico en forma particular?

Situaciones frecuentes

• Negativa total por considerar el geriátrico una «prestación social».
• Cobertura parcial o con topes que no alcanzan.
• Exigencia de cambiar a un hogar de cartilla a una persona ya adaptada.
• Familias que pagan el hogar mientras la cobertura está negada.
• Dudas sobre quién puede iniciar el reclamo cuando la persona mayor no puede firmar.

Preguntas frecuentes

¿La prepaga o la obra social tiene que cubrir el geriátrico de una persona mayor?

Cuando la persona tiene una discapacidad acreditada, la Ley 24.901 prevé la cobertura de la internación en hogares. Cada caso se analiza con el CUD, la indicación médica y las respuestas de la entidad.

Si obtuvimos una medida cautelar, ¿ya ganamos el juicio?

No. La cautelar ordena la cobertura mientras dura el proceso, pero el amparo continúa hasta la sentencia. Dejar de impulsarlo puede poner en riesgo lo obtenido.

¿Se puede reclamar sin certificado de discapacidad?

El CUD es una de las primeras cosas que analizamos. Si no lo hay, evaluamos con la familia si conviene tramitarlo y qué otras alternativas existen según las necesidades de la persona mayor.

¿Cuándo consultar a un estudio jurídico?

Lo antes posible. Reuní el CUD, la indicación médica por escrito, el presupuesto o las facturas del hogar y las respuestas de la entidad. Pedí también la historia clínica: es el documento madre de cualquier reclamo.

Anticiparse siempre vale más que reaccionar tarde.

En Estudio Fainberg te ofrecemos una primera consulta para que conozcas tus derechos y decidas cómo avanzar. Primero buscamos un acuerdo; cuando no es posible, litigamos.

Teléfono / WhatsApp: 11 3081-4203 · wa.me/5491130814203

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